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16
DEC
2015

Artículo de la Dra. Pichot y el Profesor Ruiz en www.paineurope.com

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El manejo del dolor intervencionista , también conocido como medicamento para el dolor intervencionista, es una disciplina en crecimiento que utiliza como gama de técnicas invasivas en el diagnóstico y tratamiento de condiciones de dolor crónico .

Procedimientos de manejo del dolor intervencionista para condiciones de dolor crónico

Patologías de la columna degenerativas son a menudo un objetivo , pero los procedimientos de intervención pueden tener un papel en una gama de otros trastornos dolorosos tales como dolor craneofacial y dolor de cáncer, como se indica por el Dr. Carmen Pichot y el profesor Ricardo Ruiz- López

 

PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE

  • Manejo del dolor intervencionista es relativamente una nueva subespecialidad con una serie de diversos aspectos que van desde los procedimientos de diagnóstico a numerosas modalidades terapéuticas , especialmente aplicables al dolor crónico .
  • Las nuevas técnicas incluyen irrumpieron y la estimulación de alta frecuencia de la médula espinal y la radiofrecuencia campo direccional.

El manejo del dolor intervencionista se define como ” la disciplina de la medicina dedicado al diagnóstico y tratamiento del dolor y trastornos mediante la aplicación de técnicas de intervención relacionado en la gestión de subaguda, crónica, dolor persistente e intratable , de forma independiente o en combinación con otras modalidades de tratamientos. 1 el tratamiento del dolor crónico ha experimentado una revolución en el pasado 25 years. 2 el desarrollo y perfeccionamiento de nuevas tecnologías y dispositivos , junto con una mejor comprensión de los procesos patológicos asociados a los mecanismos de degeneración y dolor musculoesquelético , ha llevado a la definición y puesta en práctica de nuevas intervenciones para pacientes con patologías de la columna de dolor (Tabla 1) .Recomendaciones basadas en la evidencia se han desarrollado sobre la base de los datos disponibles , pero más ensayos clínicos aleatorios, se necesitan estudios a largo plazo y comparaciones de cabeza a cabeza entre los diferentes tratamientos intervencionistas y no intervencionistas.4,5​

LIMITACIONES DE LA CIRUGÍA Y ENFOQUES CONSERVADORES

En los últimos años , hemos sido testigos de las controversias alrededor de la cirugía espinal para el tratamiento del dolor espinal, generalmente centrados en el uso de la fusión espinal para la gran proporción de los pacientes , un pequeño pero no despreciable porcentaje de pacientes que tienen resultados insatisfactorios con la cirugía y presentar una problem.6 complejo

El tratamiento conservador del dolor crónico a menudo ha incluido el uso de opioides como parte del enfoque farmacológico. Los numerosos inconvenientes del uso de opioides crónica inadecuada para las condiciones no malignas crónicas se han convertido recientemente aparente, tales como la dependencia , adicción, efectos no deseados crónicas y el fenómeno de la hiperalgesia inducida por opiáceos.7,8

 

TABLA 1. técnicas intervencionistas *4,5
Técnicas de intervención de diagnóstico
  • Inyección sacroilíaca
  • Bloque de articulación facetaria
  • Diagnóstico discografía provocativa
  • Bloqueo raíz nerviosa selectivo
  • Bloqueo simpático (cervical [ganglio estrellado], torácica o lumbar)
  • Bloqueo del nervio esplácnico
  • El bloqueo del plexo hipogástrico superior
Técnicas de intervención terapéuticas
  • Inyección epidural de esteroides
  • Faceta denervación
  • Inyección sacroilíaca o denervación
  • Procedimientos Intradiscales
    • Técnicas Denervación
    • Técnicas descompresión
  • Radiofrecuencia pulso al ganglio de la raíz dorsal
  • Simpatectomía (cervical , torácica o lumbar )
  • Esplácnica neurolisis por radiofrecuencia nervio
  • Superior neurólisis bloqueo del plexo hipogástrico
  • Inyección de puntos gatillo
  • Procedimientos ganglio trigémino
  • Técnicas de refuerzo vertebral ( vertebroplastia , la cifoplastia )
  • Estimulación de la médula espinal
  • Infusión espinal de medicamentos
Últimos desarrollos
  • De alta frecuencia de estimulación de la médula espinal
  • La estimulación de la médula espinal Burst
  • Estimulación dorsal ganglio de la raíz
  • Adhesiolisis para el síndrome de cirugía fallida de espalda y estenosis espinal
  • Radiofrecuencia campo de dirección
* No todos ellos son recomendados por las directrices NeuPSIG debido a la falta de pruebas a través de ensayos clínicos de alta calidad
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Discografía lumbar que muestra la dispersión del agente de contraste en consonancia con la degeneración anular en L3 / 4 y L4 / 5 . Discografía es una valiosa herramienta de diagnóstico en casos de dolor discogénico
©Living Art Enterprises/SciencePhotoLibrary

Procedimientos intervencionistas de diagnóstico

Sobre la base de la historia clínica , el examen físico , las imágenes y los estudios de conducción nerviosa en el dolor no radicular , una causa específica del dolor puede ser identificado en sólo aproximadamente el 15 % de los pacientes con dolor de la columna vertebral. Sin embargo, a través del uso de técnicas de intervención de diagnóstico controladas, un diagnóstico se puede lograr en 85 % de los pacientes .5 Diversas técnicas de diagnóstico con exactitud probada incluyen bloqueos nerviosos articulación facetaria de diagnóstico , 5 sacroilíaca inyecciones conjuntas , 10 nervio selectiva injections9 raíz y provocación discografía.9

Discografía utilizado como una técnica de diagnóstico puede predecir , en gran medida , el alivio del dolor discogénico porque este método puede reproducir el dolor original y permitir la visualización de la patología del disco , lo que permite la determinación apropiada de tratamiento.

La inyección de anestésicos locales en el sistema nervioso autónomo (esfenopalatina , cervical , torácica , lumbar, hipogástrico o coccígeos) puede ayudar a establecer el diagnóstico de dolor mantenido simpáticamente y tiene valor pronóstico . El bloqueo de nervios periféricos con anestésicos locales también puede ayudar a dilucidar la causa del dolor y predecir la respuesta a otras intervenciones.11

Procedimientos intervencionistas terapéuticas

Los pacientes con trastornos de dolor crónico pueden mejorar con el reposo a corto plazo , la gestión con el apoyo de auto , la terapia física y el control farmacológico temporal de síntomas. Sin embargo, para los pacientes en los que fracasa este tratamiento conservador, el uso de terapias de intervención puede ser efectiva la Cirugía es generalmente se realiza en pacientes con síntomas refractarios.

Síndromes dolorosos craneofaciales que no responden a los tratamientos conservadores pueden ser un desafío para muchos neurólogos experimentados y especialistas en dolor. La neuralgia del trigémino puede ser tratada con éxito con percutánea termocoagulación por radiofrecuencia del ganglio de Gasser. 13 . Otras modalidades de tratamiento incluyen la inyección percutánea de glicerol retrogasseriana y compresión con balón percutánea del ganglio de Gasser. Procedimientos dirigidos a la ganglio esfenopalatino tales como bloque esfenopalatino y tratamiento radiofrecuencia pulsada (PRF) 4 generalmente se emplean en la cefalea en racimos y otros dolores de cabeza vasculares, así como la migraña refractaria, neuralgia esfenopalatina y dolor facial atípico. Otros procedimientos de intervención en la región craneofacial incluyen glosofaríngeo tratamiento nervio PRF para la neuralgia del glosofaríngeo, PRF de las ramas del trigémino nerviosas y tratamiento de la neuralgia occipital con los procedimientos dirigidos a la ganglio de la raíz dorsal C2 y C2 y C3 rama medial, así como la inyección conjunta C1-C2 y / o PRF. 13

El diagnóstico etiopatogénico del dolor espinal crónico es esencial para establecer una indicación apropiada en relación con un procedimiento invasivo . Los pacientes que tienen dolor predominantemente procedente del compartimento posterior de la columna vertebral ( zygapophyseal articulaciones ) pueden beneficiarse de los bloques de la faceta posterior o radiofrecuencia termocoagulación de la rama medial del nervio posterior. Si las articulaciones sacroilíacas son la fuente del problema , la inyección sacroilíaca y varias modalidades de la denervación sacroilíaca están disponibles, así como diversas modalidades de fusión percutánea , que han sido recientemente introducidos.

El dolor radicular puede ser tratada con éxito con inyecciones epidurales de corticoides y anestésicos locales. Tratamiento PRF del ganglio de la raíz dorsal puede proporcionar alivio. PRF del ganglio de la raíz dorsal de C2 se puede realizar , deben estar presentes occipital neuralgia y cefalea de origen cervical.14

El disco intervertebral ha sido descrito como una fuente de dolor lumbar crónico y dolor discogénico cuentas para el 39% de los pacientes se quejan de dolor de espalda baja; enfoques terapéuticos conservadores son generalmente sin éxito en este grupo de pacientes y varios procedimientos percutáneos intradiscal están disponibles. Las técnicas que implican el calentamiento de tejido discal se utilizan cuando el dolor discogénico es predominante sobre el dolor que irradia a las extremidades. Dispositivos tales como IDET y Disctrode fueron diseñados para proporcionar la denervación del anillo fibroso externo, cuando las fisuras y el crecimiento interno del nervio se presume . Debido a cuestiones de seguridad y una base de evidencia pobres, otros se han desarrollado técnicas como anuloplastia radiofrecuencia transforaminal , refrigerado por tecnología de radiofrecuencia y radiofrecuencia campo direccional. Descompresión del disco percutánea está indicada en la presencia de una hernia de disco . Se puede lograr por una serie de técnicas mínimamente invasivas.

Lumbar y estenosis espinal cervical son una manifestación de la fase terminal procesos degenerativos de la columna vertebral . La cirugía no siempre es eficaz y tiene complicaciones y los riesgos inherentes. Técnicas tales como epidurolisis o lisis de adherencias (técnica de Racz ) , a través de la inserción de un catéter dirigible especialmente diseñado, pueden proporcionar cierto éxito, la prevención de los pacientes sometidos a cirugías innecesarias . Además, el llamado síndrome de la cirugía fallida de la espalda , a menudo debido a la presencia de fibrosis epidural o adherencias , se puede tratar con adherencias.

Técnicas de refuerzo vertebral , como la vertebroplastia o cifoplastia , están indicados en pacientes con fracturas vertebrales agudas o subagudas dolorosas.

Acceso percutáneo al sistema nervioso autónomo ofrece una oportunidad para tratar condiciones dolorosas que de otro modo serían muy resistente al tratamiento. Los pacientes con síndrome de dolor regional complejo ( CRPS ) tipo I y II se pueden tratar con bloqueos simpáticos percutáneas a la cadena cervicotorácica o la cadena simpática lumbar. Si los bloqueos anestésicos son útiles , simpaticolisis percutánea es utilizado por algunos autores con el fin de lograr un efecto analgésico prolongado. La cistitis intersticial y otros síndromes de dolor pélvico pueden ser tratados con procedimientos dirigidos al plexo hipogástrico superior y neurolisis.11

Muchos síndromes de dolor del cáncer se pueden gestionar a través de técnicas de intervención para el dolor , como esplácnica ablación por radiofrecuencia nervios o el bloqueo del plexo celíaco y neurolisis.

Infusión espinal de medicamentos es una técnica establecida de la medicina del dolor intervencionista. 17 Se indica en la presencia de dolor incapacitante grave cuando el tratamiento farmacológico y otros enfoques no proporcionan alivio, o en presencia de insoportable y / o los efectos no deseados de la medicación analgésica . Infusión espinal puede ser epidural o intratecal. Bombas de infusión implantables programables son ampliamente utilizados para varias condiciones de dolor , así como para la espasticidad de origen del sistema nervioso central . Varios tipos de medicamentos pueden ser utilizados para la infusión , a saber, los opiáceos (morfina o hidromorfona) , bupivacaína , baclofeno , clonidina o ziconotida , entre otros.

Estimulación de la médula espinal ( SCS ) representa un gran avance en el tratamiento de refractarios condiciones de dolor crónico , tales como dolores de columna que se irradia a las extremidades que pueden ocurrir después de la cirugía , CRPS , enfermedades isquémicas dolorosos de las extremidades, síndromes de dolor neuropático y otros. Sin embargo, es importante seleccionar cuidadosamente aquellas patentes que pueden hacer bien recibir esta terapia. Los recientes desarrollos tales como SCS de alta frecuencia y de ráfaga SCS son capaces de aliviar el dolor, incluyendo el dolor axial , de manera más eficaz y sin producir parestesia, resultando en una mejor comodidad para los pacientes.

CONCLUSION

Las sociedades contemporáneas han redefinido las necesidades de los pacientes en el manejo del dolor , y como consecuencia , hay una búsqueda constante de innovadoras técnicas y dispositivos que proporcionan una mayor eficacia y reducen relacionadas enfoque de la morbilidad por ahorradores estructuras espinales anatómicas normales . Manejo del dolor invasiva se asocia con riesgos y no todos los pacientes responden bien . El manejo exitoso puede requerir una superposición de dos disciplinas, a saber, el manejo del dolor intervencionista y cirugía de columna mínimamente invasiva. Este es un campo cada vez mayor de la investigación y la medicina basada en la evidencia , a través de revisiones sistemáticas y meta -análisis , permitirá a los algoritmos más apropiados de práctica clínica que se establezcan.

  • Dr Carmen Pichot and Professor Ricardo Ruiz-López, Clinica Vertebra – Barcelona Spine & Pain Surgery Center, Barcelona, España

Referencias

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Fecha de preparación: Mayo 2015. Item code: MINT/PAEU-15001a

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